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氏    名 
例:山田 太郎
ふりがな 
例:やまだ たろう
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例:ABC病院
診療科名/部署名
例:放射線科
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     例:541-0046
都道府県 
市区町村 
     例:大阪市中央区平野町1-8-13
ビル名  
     例:平野町八千代ビル7F
TEL--
例:06-6131-6731
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