NEXT2024 参加登録申込みフォーム

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例：山田太郎

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例：やまだたろう

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所属施設名／企業名※

例：ABC病院

診療科名／部署名※

例：放射線科

連絡先

住所※

通常、郵便番号から住所の検索が可能ですが、大学等、郵便局で登録されている番号と異なる場合がございます。
その場合は、お手数ですが住所は手入力でお願いいたします。
郵便番号 -
　　　　例：541-0046
都道府県
市区町村
　　　　例：大阪市中央区平野町1-8-13
ビル名　
　　　　例：平野町八千代ビル7F

TEL※

--
例：06-6131-6731

参加登録費※

NEXTのみ参加

医師		5,000円
メディカルスタッフ		5,000円
企業		5,000円
NEXT

NEXT＋第27回大動脈ステントグラフト研究会に参加

医師		5,000円
メディカルスタッフ		5,000円
企業		5,000円
NEXT

参加方法

現地参加オンライン参加

通信欄

お支払方法

クレジット

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